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                       MED V1.25 fuer OS/2 Registrierungsformular
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        Bitte senden Sie dieses Formular ausgefuellt an:

        Per Post:    Matthias Pfersdorff
                     Marie-Alexandrastr. 3
                     D-76135 Karlsruhe

        Via E-Mail:  med@utopia-planitia.de

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        Name   : __________________________________________________


        Strasse: __________________________________________________


        Ort    : __________________________________________________


        Fax    : ___________________________


        E-Mail : ___________________________


        BS     : ( ) OS/2 2.x
                 ( ) OS/2 Warp 3.0
                 ( ) OS/2 Warp Connect 3.0
                 ( ) OS/2 Warp 4.0

        Ich habe die Shareware-Gebhr (DM40.- fr private/schulische
        Nutzung)

        ( ) ueberwiesen auf das Konto   Volksbank Karlsruhe
                                        Konto Nr.     76 778 6
                                        Bankleitzahl  661 900 00

        ( ) als Euro-/Verrechnungsscheck beigelegt
        ( ) in Bargeld beigelegt



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       Datum                       Unterschrift



       Anregungen und Kritik:

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