     EINFACH DRUCKEN * AUSFLLEN * ABSENDEN * ONLINE-GEHEN
             - SIE SPAREN DM 50,- ANMELDEGEBHR -


1&1 Direkt                                   PER TELEFAX:
Gesellschaft zur Vermarktung                 02602 / 1600-565
von Informationstechnologien mbH
Bestellservice
Elgendorfer Strae 57

56409 Montabaur



Ja, ich mchte die vielen Mglichkeiten von T-Online mit
    Internet und Btx nutzten.



Name, Vorname                ___________________________________________

Firma mit Ansprechpartner    ___________________________________________

Strae, Hausnummer           ___________________________________________

PLZ, Ort                     ___________________________________________

Telefon                      ___________________________________________

Zugehrige Fernmeldekonto-   ___________________________________________
nummer                       (Die Fernmeldekonto- bzw. Kundennummer finden
                              Sie rechts unten auf Ihrer Telefonrechnung.)

                              Der Antragsteller mu Inhaber des angegebenen
                              Telefonanschlusses sein, d.h. dieser Ansschlu
                              wurde auf den Namen des Antragstellers angemeldet.
                              Bitte geben Sie die exakten Daten an.


Ich beauftrage und bevollmchtige die 1&1 Direkt GmbH, mir den Zugang zu 
T-Online mit Bildschirmtext und Internet zu verschaffen. Meine Zugangs-
kennung und mein persnliches Kennwort erhalte ich schnellstmglich per 
Einschreiben. Die Vertragsabwicklung erfolgt nach den fr T-Online gltigen
allgemeinen Geschftsbedingungen sowie den Preislisten der Deutschen Telekom AG.
An Kosten entstehen mir aufgrund der aktuellen Preisliste monatlich DM 8,- fr 
die Zugangsberechtigung sowie das jeweils anfallende Verbindungsentgelt. Die 
Zugangsberechtigung kann jederzeit bei der Deutschen Telekom AG kndigen. 
1&1 bernimmt fr mich die Anmeldegebhr von DM 50,-.



________________________________________________
Datum, Unterschrift des Antragstellers


Ich bestelle zustzlich folgendes Zubehr:
(Bitte markieren Sie das Zutreffende!)
   ____    TAE-Adapter fr Telefondose DM 12,40
   ____    5m Verlngerungskabel DM 9,60

Den Gesamtbetrag zzgl. DM 14,- Versandkostenpauschale bezahle ich:
(Bitte markieren Sie das Zutreffende!)
   ____    per beigefgtem Scheck
   ____    per Nachnahme (zzgl. Nachnahmegebhr)


                                                                 B OS2 075


